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韦德1946达卡多举措打击欺期骗保违法倒药 形成打击合力

时间:2020-02-03 18:37

市人力社保部门将以门诊特定病为重点,对办理虚假门特病登记的参保人员、医师和医院,依法依规取消参保人员门特登记,取消医师门特病鉴定资格,对医院依据医疗服务协议进行处理;发挥医保实时监控系统作用,持续开展“网警”巡查,对门特病参保人员,接诊医师、药师实行重点监控;加快推进“互联网+视频监控”、人脸识别、药品监管码全流程追溯等新兴技术,实现24小时实时在线监控就医诊疗行为;加强医保诚信管理,与有关部门主动对接,定期将违法违规主体信息纳入社会诚信系统、银行征信系统,形成诚信激励、失信惩戒的联动机制。

在定点零售药店方面,重点检查药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷医保卡套取医保基金的行为。对未严格执行医保、药监相关规定,导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点零售药店负责人及药师,医保、药监部门将严肃追究其责任,涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

医药网3月9日讯 继重庆、安徽、广东发文对国家谈判药品不纳入药占比考核之后,天津市也宣布对国家谈判药品实行单独管理。 有业内人士分析药占比的这个“口子”,有望在全国各省推行。 ▍天津国家谈判药品不纳入药占比考核 近日,天津发布关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见,对国家谈判药品实行单独管理,单独监测药占比,单独安排资金保障,不占用医院预算额度,实行“定医院、定医师、定病种”专项管理。 这意味着,国家谈判药品进入天津市医疗机构,将不纳入药占比考核范围。 不过,有业内人士表示,国家谈判药品仍面临不少限制,定医院、定医师、定病种将限制这些药品多个科室的大量使用。 药占比是公立医院的重要考核指标,国家要求在2017年内实现药占比控制在30%左右,药占比从2015年之前普遍的45%,要在年内实现30%的目标,医院有很大的压力。2017年年底,不少身份都发布紧急控费文件,可见压力之大。 在紧张的控费态势下,公立医院异常谨慎的使用药品,一定程度上冲击了不少药品的销量。 截至目前,国家药价谈判总共经历了两批,首批主要有三个产品,包括富马酸替诺福韦二吡呋酯、盐酸埃克替尼、盐酸吉非替尼;第二批共有36个药品谈判成功,被纳入到国家医保目录。 如果医院对国家谈判药品单独核算不进行药占比考核的话,临床用药少了一层束缚,激发处方形成,从而提升更大的销量。对于36个国家谈判品种来说,是一个好消息。 ▍重庆、安徽、广东已明确 早在2017年4月份,重庆卫计委发布《重庆市卫生与计划生育委员会办公室关于不将国家谈判药品纳入药占比统计的通知》,当时,重庆卫计委对国家首批公布的谈判药品,包括富马酸替诺福韦二吡呋酯、盐酸埃克替尼、盐酸吉非替尼3个药品,采购周期为2016年—2017年,暂实行单独核算,各医疗机构统计、填报药占比指标时不计算此3个药品。 随后,2017年11月15日,安徽省卫计委发布《关于加强药品采购使用管理的通知》提出:国家谈判药品暂不纳入医疗机构药占比考核,实行单独核算、合理调控。 同一时间,广东省卫计委也“加急”下发《关于进一步加强医疗机构药品控费的通知》,在严控药品费用、强调药占比考核的同时,将国家谈判药品与中药饮片一道排除在药占比计算公式中(药占比=医院药品收入(不含中药饮片收入、国家谈判药品 收入)/医疗总收入×100% )。 重庆、安徽、广东政策先行,浙江也宣布大病医保谈判品种不纳入药占比,看来,这项政策正获得各省的默许并陆续执行。 除国家谈判药品外,有行业分析人士表示急短缺药品、国家储备药品、应对突发公共卫生事件及自然灾害的药品等等都有望不受药占比制约,单独核算管理。 附:《天津市人民政府办公厅关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》 加强医院药品供应保障 根据医院级别、专科特色、服务能力等,精准确定药品使用指标,将考核指标调整为监测指标,管控医疗费用不合理增长。坚持医保基金总额管理,适时调整医疗机构间医保额度,重点向基层医疗机构倾斜。 对国家谈判药品实行单独管理,单独监测药占比,单独安排资金保障,不占用医院预算额度,实行“定医院、定医师、定病种”专项管理。 严厉打击各种倒药行为 加强对零售药店和各级各类医疗机构药品购进渠道的监督检查,严厉打击非法渠道采购药品行为,查处经营、使用假劣药品。 研发启动药品监管码追溯系统,通过药品监管码关联医师处方、患者信息、医保卡和药品信息,实现可查倒追。 监管“异常药品” 2018年将继续深入推进公立医院合理用药量化分级管理,按季度分析药品使用情况,筛选确定“异常使用品种目录”,结合药品使用情况对医院进行等级评定,对应实施约谈和惩戒。逐步将药学服务纳入临床路径管理。 加强门诊特定疾病精细化管理 严控增量,强化门特鉴定管理,建立鉴定医院、医师名录和评估考核机制,实行“一次鉴定、终生负责”责任倒查机制。改革付费方式,做好糖尿病、肾透析等病种按人头付费工作。 全面加强医疗费用审核 升级改造医保智能审核系统,对重复开药、超量开药、超禁忌症使用、重复开具诊疗项目等发生的医疗费用预警拦截。全面推行医疗费用实时上传,规范临床路径和住院病案首页管理。 严厉打击欺诈骗保行为 建立监管联席会议机制,及时通报信息,加强部门协调联动,强化行刑衔接。落实“谁付费谁监管”,推进“互联网+视频监控”应用,在线实时监控就医诊疗行为,实行重点提醒、疑似约谈、违规查处。 探索药品供应保障新模式 积极探索建立区域药房、“云药房”,保障基层药品供应。提高基层医疗资源使用效率,优化签约服务内涵,对于慢性病长期用药患者,试行集中配送、远程用药指导。 推行门诊用药拆零使用 依法依规创新管理,探索在三级医院推行门特药品拆零使用模式。由卫生计生、人力社保、市场监管部门联合确定试点品种,联合明确管理规范,统一拆零标准,制定标识,保证用药安全。

■市卫生计生部门 建立健全医疗机构内部监控

通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式,进行基本医疗保险费用结算的;

■市人力社保部门 实现24小时实时在线监控就医诊疗行为

在违法贩卖药品人员方面,配合市级部门对涉嫌欺诈骗保违法行为的犯罪份子及犯罪团伙,开展重点打击。公安、医保、市场监管等部门通过追查涉案线索,收集贩药违法犯罪活动证据,依法惩治犯罪分子,并对其他涉案人员予以行政处理。

市公安刑侦部门将继续加大打击力度,严惩骗保、倒药等违法犯罪行为。加强案件先期侦办,收集固定客观证据,积极开展调查取证工作,及时追缴违法犯罪所得;推动建立健全打击防范医保诈骗犯罪的长效机制,定期与有关部门沟通情况、共享信息资源、实施专项打击治理,共同防范和打击各类欺诈骗保和倒药犯罪。

参保人员应合理合法使用个人账户资金。医疗保险政策规定,医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分,任何单位、个人均不得违反规定扩大其使用范围,严禁套取现金。个人账户资金套现既损害参保人员的权益,又严重影响医保基金安全,是违法行为。

下一步,市卫生计生、人力社保、市场监管、公安刑侦等部门将完善联席会议制度,更好地形成打击欺诈骗保和非法倒药工作合力。

将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;

完善联席会议制度 形成打击合力

3、处理总结阶段:对违法违规定点医药机构、执业医师及参保人员依法依规予以处理;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。不断总结经验,梳理各种违规实例,整理医保违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中的好经验、好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化,探索建立防范和打击欺诈骗保的长效管理机制。

我市各相关部门采取多项举措,打击欺诈骗保和非法倒药违法犯罪行为。市卫生计生部门强化医疗机构管理,在全市43所三级医疗机构、57所二级医疗机构采取多种途径宣传打击欺诈骗保、非法倒药;要求各级医疗机构医生接诊时,首先核对医保患者人、卡信息;针对确因患者行动不便、别人代为取药的情况,有23家三级医疗机构已建立了患者代理人身份信息登记制度,其他医疗机构也在陆续完善中。市人力社保部门依托医保实时监控系统筛查10万余条疑似违规信息,实地检查100余家医院、药店,实现全市16个行政区全覆盖;依法依规立案61件,结案37件,追回医保基金633万元,罚款437万元,向公安机关移送案件15起;通过媒体发布案件公告15期,涉及违法违规医院、药店21家;网上审核341家医院8.39万人次医疗费用,拒付1.65万人、金额1180.6万元。市市场监管部门共取缔170个违法收售药品摊点、窝点,没收药品38327盒,货值金额137万余元,立案查处35家药品经营、使用单位,罚没款15.9万余元;铲除了红桥、南开、西青三区交界处的非法药品交易市场,全市社会面上的非法收售药品摊点基本实现“清零”。市公安刑侦部门打掉一制作假门特登记手续骗取医保门特资格、骗购医保药品倒买倒卖非法经营的犯罪团伙,已扣押涉案医保卡219张,药品30箱,价值40余万元;依法刑事拘留犯罪嫌疑人23人;冻结涉案资金300余万元。

专项行动分三个阶段

从市政府新闻办昨天召开的新闻发布会上获悉,今年以来,市卫生计生、人力社保、市场监管、公安等部门结合各自工作职能,采取分头行动、联合作战相结合的方式,严厉打击欺诈骗保和非法倒药行为,取得了明显成效,有效维护了正常就医诊疗秩序,净化了医药市场环境,保障了医保基金安全。

嘉定根据市统一部署,由区人力资源社会保障局牵头,公安、卫生计生、市场监管等部门密切配合,将开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

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