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西宁一医院骗取百万元医保金

时间:2020-01-27 11:02

采取“小病大治”“一人治病全家住院”等方法制作虚假住院手续骗取国家医疗补偿基金,近日,安徽省庐江县检察院将涉嫌诈骗罪的该县某民营医院院长房振文、副院长吴克霞批准逮捕。

2013年1月,大通县一家民营医院取得新型农村合作医疗保险报销资格。2013年3月至2013年10月,该医院全额报销入院治疗的新农合医疗参保人员的治疗费用,不符合新农合医疗定点机构医疗服务的相关规定。2014年3月4日,该县公安局经侦大队以合同诈骗案立案侦查。

此次“先住院后结算”服务模式覆盖省、州、县公立医疗机构和乡镇卫生院、政府举办的城市社区卫生服务中心。

用“平勾”法绕开费用红线

民警侦查发现,这家医院在经营状况欠佳的情况下,授意医院相关工作人员,采取给住院患者减免住院治疗费用、免费供餐、赠送内衣等手段,大量招揽大通县城关镇周边的群众到这家民营医院住院治疗,病人住院期间采取小病大治、抬高药价及检查费用、超范围检查、克扣药品回流等手段,骗取新农合医疗基金,涉案总金额达400余万元,已查证属实金额100万元。

服务对象为参加省内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的住院患者;与用工单位签订医疗协议的工伤病人;“三无”病人;突发公共事件中需紧急救治的患者以及医疗机构认可的其他人员。

房振文自2012年3月起担任庐江县某民营医院院长,吴克霞担任副院长并负责医院的财务工作。根据合肥新农合对各个医院的规定,平均住院费用不能超过一个红线,如果超过红线两次,将停止对新农合资金的报销。鉴于该民营医院平均住院费用超标,二人便想办法把医院的人均治疗费用降低。吴克霞提出了“平勾”的办法,所谓“平勾”,就是将一部分不需住院的人办理住院,拉低人均治疗费用。

各级公立医疗机构在为患者办理住院手续时,将根据患者医保证、身份证或户口簿、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等有效证件审核患者参保身份和救助对象身份,对符合条件的患者签订住院费用结算协议,并将相关证件交医疗机构保管,不需交纳住院押金即可入院治疗。

经查,2013年12月以来,房振文、吴克霞指使医生朱吉立、王月林等人采用“平勾”法,制作虚假住院病历资料、住院收据、出院记录、费用清单,并聘请专业人员对病历资料进行完善,后由吴克霞到庐江县城乡居民合作医疗管理中心进行报销并领取医疗补偿金。经初步侦查,房振文、吴克霞等人仅一年多时间便虚报99人次参合基金,骗得医疗补偿基金18万余元。

医院在患者出院前一日出具发票和总费用清单,由患者或家属到医疗机构出院处办理出院结算手续,交纳自付费用,医保和医疗救助报销费用由医疗机构定期向医保经办机构和民政部门进行结算。

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